In een terugkerende rubriek worden enkele kartrekkers van Drechtzorg aan u voorgesteld. Zij vertellen over hun ervaringen met ketenzorgprojecten en presenteren elk een eigen perspectief op samenwerking en de succesfactoren van een geslaagd project.

Aan de beurt is Renate Blom, CVA-nazorgverpleegkundige, actief binnen de CVA-zorgketen.

1. Wat is je functie/wat doe je?
Ik ben CVA-nazorgverpleegkundige in het Albert Schweitzerziekenhuis. Ik ben lid van de werkgroep nazorg, die in het kader van de CVA-keten is opgericht.

2. Hoe ben je hierbij betrokken geraakt?
Ik ben vanaf de start betrokken geweest bij de keten, door mijn rol als CVA-nazorgverpleegkundige in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Daarnaast ben ik betrokken bij de neurorevalidatie. Dat laatste komt tegenwoordig niet meer zo vaak voor, omdat de mensen zo snel doorstromen. Ik heb ook een rol in het contact met de huizen waarmee wij samenwerken voor de reactivering van patiënten. Op dit moment zijn het ASz, revalidatiecentrum Rijndam, Zorggroep Crabbehoff, Swinhove, Rivas en Internos deelnemer in de keten. Ook de huisartsen en patiëntenvereniging Samen Verder worden betrokken in de samenwerking.

Zes jaar terug ben ik met Anne Klaassen, de huidige ketencoördinator, al met de nazorg bezig geweest. Dat ging voor een deel over de patiënten die na de opname naar huis gaan en waar het ziekenhuis dus verantwoordelijk is voor de nazorg, maar ook over de groep die na een beroerte eerst naar een verpleeghuis gaat voor revalidatie en verzorging. Toen al was het voor het ziekenhuis een voorwaarde dat iedere instelling zijn eigen nazorg moest hebben. Daar hebben we in die tijd ook aan gewerkt. De eisen voor revalidatie en nazorg die zijn opgezet, moesten ook gelden in de huizen waar we contacten mee hadden.

Drechtzorg is jaren geleden begonnen met het organiseren van de werkgroepen in het kader van de ketenzorg rond beroertes. Er is gestart met een werkgroep neurorevalidatie, daarnaast zijn toen een werkgroep informatievoorziening en een werkgroep nazorg in het leven geroepen. Ik heb altijd veel contact gehad met Cathy Dijkstra, de toenmalige manager ketenzorg van Drechtzorg.

3. Wat heeft het opgeleverd?
Er is zoveel veranderd in die tijd. Toen we begonnen was de wachttijd voor een plek in een verpleeghuis bijvoorbeeld veel langer. Mensen bleven ook nog te vaak thuis met een beroerte. Met de huisartsen geldt inmiddels de afspraak dat elke persoon met een beroerte moet worden opgenomen in het ziekenhuis. We hebben nu ook een zorgprogramma waarin alle te nemen stappen, vanaf het moment van de beroerte tot aan het verlaten van het ziekenhuis, staan beschreven.

Die snellere doorstroom heeft ook een nadeel. In principe gaat een patiënt naar een reactiveringsplaats in de keten. Natuurlijk mag een patiënt die een uitgesproken voorkeur heeft voor een ander huis, dat aangeven. Hier wordt rekening mee gehouden, maar als er elders eerder plaats is, kan hij niet op zijn huis van voorkeur blijven wachten. Doorplaatsing naar het huis van voorkeur wordt dan vaak achteraf alsnog geregeld, bijvoorbeeld wanneer de reactivering overgaat in een langdurige opname. Deze manier van werken geeft wel eens spanningen. Een paar weekenden terug bijvoorbeeld hadden we in totaal 22 opnames. Als je bedenkt dat we maar acht bedden op de afdeling hebben, kun je je voorstellen dat het op de afdeling nogal hectisch was.

Voor de nazorg is een belangrijk gegeven dat de doelgroep zo uniek is. Dat maakt de rol van de huisartsen in de keten ook zo belangrijk. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat de partner van een patiënt bij de huisarts komt met slaapproblemen. Kan die huisarts dan de link leggen tussen die slaapproblemen en de CVA-patiënt die anderhalf jaar geleden een beroerte heeft gehad? Het gaat vaak om de dingen die je niet ziet en moeilijk zijn op te sporen, dat is het grootste probleem. Vermoeidheid, dat hebben longpatiënten ook, maar de schade bij onze patiënten zit in het brein zelf. Mensen veranderen, wat bijvoorbeeld weer leidt tot relatieproblemen.
Jaren geleden al kregen wij signalen, ook via stichting KOEL, dat de huisartsen op zoek waren naar instrumenten om de CVA-patiënten goed van dienst te kunnen zijn. Daar zijn we mee aan de slag gegaan. Inmiddels weten de meeste huisartsen wel dat wij er zijn. Ik krijg nu ook vragen van huisartsen over patiënten die na een CVA weer thuis zijn gekomen. Dat contact met de huisartsen is heel waardevol.

4. Ketenzorgsamenwerking is volgens jou…….
Elkaar begrijpen en van elkaar leren. Het is goed om vaak met elkaar rond de tafel te zitten. De werkgroepen zijn een goede manier om elkaar te leren kennen. Daarnaast is de deskundigheidsbevordering die in de keten georganiseerd wordt heel nuttig. We hebben bijvoorbeeld enkele jaren terug een scholing gehad rond neuropsychologie. De therapeuten en verpleeghuisartsen vanuit verschillende verpleeghuizen waren daarbij aanwezig, evenals de verpleegkundigen vanuit het ziekenhuis. Zo krijg je ook een kijkje in de beroepspraktijk van de mensen waar je mee samenwerkt. Daar zouden we eigenlijk een vervolg op moeten hebben.
Doordat je vaak met elkaar in contact bent kun je ook problemen die je tegenkomt gezamenlijk aanpakken. We lopen er nu bijvoorbeeld tegenaan dat patiënten op de afdeling in het ziekenhuis vaker therapie krijgen dan in het verpleeghuis. Dat zijn dingen die je in de keten kan bespreken.

5. Welke uitdagingen liggen er nog?
De grootste uitdaging is dat die nazorg op poten komt. De instelling zelf is in eerste instantie verantwoordelijk voor de nazorg en organiseert die vanuit de eigen thuiszorgtak. De nazorg voor patiënten die vanuit het ziekenhuis naar huis worden ontslagen, gaat goed. Alle patiënten die na een beroerte naar huis gaan worden door mijn collega en mij gezien, het liefst binnen twee weken na ontslag. Vragen komen ook dan pas boven, want de eerste paar dagen gaat nog alles langs de patiënt heen. Het is een stuk voorlichting wat je geeft, een stuk preventie. Dit organiseren we ook voor de mensen die revalideren en naar huis gaan.

Waar het om gaat is dat mensen gevolgd worden. Soms krijgen we na een jaar nog vragen van een patiënt. Zodra de patiënt thuis is, heeft wel de huisarts weer de regie.
Voor wat betreft de nazorg is er zeker nog winst te behalen. Omdat iedere organisatie zijn eigen nazorgtraject heeft, is er nog geen sprake van een geheel. We willen ook van de nazorg echte ketenzorg maken. Ook voor de mensen die zonder zorg of therapie weer terug naar huis kunnen.